Diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico

entre los métodos utilizados para el diagnóstico de esta entidad se encuentran:

• Cultivo invitro en medio de Diamond, con una sensibilidad de 85 a 95% siendo el método más acertado
• Frotis en fresco de exudado vaginal donde se pueden observar mediante el microscopio la presencia de parásitos flagelados móviles, si la prueba es positiva se diagnostica la infección sin embargo tiene una sensibilidad del 50 al 80% 

• Prueba de aminas positiva 
• Otras pruebas menos específicas que son utilizadas para el control y tamizaje de la tricomoniasis tales como la determinación por inmunocomplejos, inmunoanticuerpos y la prueba de ELISA.

• La tinción de Papanicolaou muestra un rendimiento adecuado. La combinación de la tinción de Papanicolaou con paraformaldehído como solución de fijación de trofozoítos en el cultivo in vitro, ha demostrad ser un método muy eficaz ya que es  el único capaz de mantener la forma piriforme del parásito. En estas muestras, los trofozítos de T. vaginalis presentan una coloración grisácea y se caracterizan morfológicamente por presentar un núcleo excéntrico de aspecto pálido. Los flagelos no son frecuentemente visualizados en los frotis citológicos; el parásito se encuentra alrededor de las células epiteliales del cuello del útero, dificultando el diagnóstico y disminuyendo la sensibilidad del estudio. El etanol puede ser considerado como una solución de fijación apropiada, pero éste al contrario del paraformaldehído es incapaz de conservar la morfología característica de las tricomonas, dificultando aún más el correcto diagnóstico ya que no hay una correcta identificación de las mismas.

En general, se sugiere que la asociación del examen en fresco con técnicas de tinción de Papanicolaou, mejoran la sensibilidad del diagnóstico de la tricomoniasis, esta técnica está siendo implementada en la mayoría de los laboratorios y la orina es una de las muestras biológicas más disponibles.

Tratamiento

El tratamiento actual de la tricomoniasis se basa en el uso de derivados de 5-nitroimidazol. Los nitroimidazoles son compuestos que tienen azomycin (2-nitroimidazol) estructura química y se obtienen a partir de cepas de Streptomyces.

• El metronidazol se ha utilizado durante mucho tiempo como tratamiento de elección para la tricomoniasis por ser seguro, económico, y altamente eficaz contra microorganismos anaerobios y protozoos, el desarrollo de cepas de T.vaginalis resistentes a metronidazol han sido un problema que se presenta cada vez más.  
• El tinidazol es una buena alternativa y últimamente es ampliamente usado para el tratamiento de la tricomoniasis tanto en hombres como mujeres con una mayor efectividad y menor resistencia que el metronidazol según estudios comparativos entre ambos medicamentos.

Los Benzimidazoles, son un grupo de fármacos con actividad como inhibidores de la bomba de protones, pero también tienen componentes con actividad antiprotozoaria.
Se han realizado estudios para evaluar la efectividad del pantoprazol y esomeprazol comparados con la efectividad del metronidazol utilizado convencionalmente y se pudo demostrar que las cepas T.vaginalis son susceptibles a metronidazol y ornidazol, además, se consideró que el pantoprazol y esomeprazol también fueron efectivos para T. Vaginalis y podrían ser utilizados como medicamentos alternativos.

Es muy importante explicar la finalidad del tratamiento y la forma de realizarlo. Al ser la tricomoniasis una enfermedad de transmisión sexual uno de los principales objetivos es realizar la terapia en pareja, puesto que de no ser realizado de esta manera la persona que si fue sometida al tratamiento será reinfectada por su pareja que no ha sido tratada y la enfermedad continuará su curso con las posteriores complicaciones.

Se ha demostrado también que los tratamientos cortos y con menor frecuencia en sus dosis de administración tienen mayores tasas de adherencia que los tratamientos prolongados y que deben ser administrados con mayor frecuencia.

Secuelas

La principal preocupación en este tipo de infección son las secuelas que deja tales como

• Infertilidad que se presenta tanto en hombres como mujeres
• Predisposición a desarrollar otras enfermedades de transmisión sexual
• Dolor al tener relaciones sexuales (Dispareunia)
• Baja autoestima

La Tricomoniasis vaginal se ha asociado igualmente con aumento de la seroconversión del virus del VIH en mujeres. Además, se asocia con efectos adversos como parto prematuro o la ruptura de las membranas y el bajo peso al nacer.
El incremento en el riesgo de infertilidad como consecuencia de una obstrucción tubárica puede estar relacionado con infecciones provocadas por T. Vaginalis; pues mujeres que se infectan por primera vez durante la adolescencia tienen tasas más altas de infertilidad tubárica que mujeres que nunca se han infectado, o que se infectaron por primera vez en edades más avanzadas.

Prevención

Examen físico

Examen físico ginecológico

Es muy importante en el inicio tranquilizar a la paciente, explicarle detalladamente el procedimiento y la importancia de realizarlo, lograr que se relaje y sienta confianza. El sitio donde se realice esta exploración debe ser privado y cómodo. Si existe algún grado de temor o desconfianza es preferible que el examinador se encuentre acompañado de alguien más si lo desea lo paciente. 

Entre los elementos que se debe tener para este examen se encuentran: Mesa ginecológica debidamente aseada y cómoda, lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles, y cuando sea necesario implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Especuloscopia 
Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o desechables de plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma similar a pico de pato, que en el momento de introducirlos deben estar cerrados y posteriormente se pueden separar una vez este dentro de la cavidad vaginal para permitir una buena visión y tomar muestras. 

Se debe conocer bien los especulos y saber como es su funcionamiento para dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen, si es posible tener buena higiene en el area a explorar y pedirle que se quite su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica o también llamada Posición de litotomia. 

Se coloca las piernas o talones sobre el estribo, en el cual pueden quedar en posición de flexión, abducción o rotadas externamente, Los glúteos deben quedar justo en el borde libre de la mesa. Se recomienda cubrir con una sábana el abdomen y la parte proximal de los muslos o proporcionar una bata a la paciente; se debe mantener contacto visual entre la paciente y el examinador. El sitio necesita contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos del examinador deben estar en las mejores condiciones de higiene.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar protegidas por guantes, especialmente la que toca directamente los genitales. 

Se debe observar:

• caracteres sexuales secundarios
• desarrollo del clítoris
• desembocadura de la uretra
• morfología y características de los labios mayores y menores
• coloración de las mucosas
• si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

Con los dedos el examinador debe separar los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.

Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua o lubricantes que no ocasionen hipersensibilidad cuando no se vaya a tomar muestras, caso contrario, cuando se necesite tomarlas se prefiere usar agua solamente para no interferir con las mismas. Esta maniobra permite conocer la orientación, la anatomía de la vagina verificando su largo y ancho para elegir el espéculo más adecuado. En general se evita causar dolor y lesiones. La introducción del espéculo se debe hacer ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.

La punta del espéculo se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano que se encuentra libre se separan los labios menores. Se introduce el espéculo en posición oblicua ejerciendo presión sobre la pared posterior y una vez esté en el interior de la vagina se rota de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Es importante tener cuidado de no pellizcar los labios menores, traccionar pelos ni ocasionar lesiones. El instrumento debe seguir la inclinación hacia la parte dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo para permitir la visualización correcta del cuello uterino. Éste se debe ubicar de tal modo que quede claramente a la vista. Una vez que el cérvix sea visualizado correctamente, se mantiene fija la apertura del especulo. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras correspondientes para los estudios citoquimicos.

En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, y características del cérvix como:

• Color
• Suavidad de las superficies
• Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
• Cambios de coloración localizados

Si por el lado externo se observan salida de secreciones se deben tomar muestras de las mismas para su estudio.

Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona por su alta eficacia para determinar anormalidades de las células.
Para realizar este examen y tomar muestras adecuadas la paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores al estudio.

Se utiliza una espátula especial para raspar de manera circular el lado cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio y permitir conocer las características de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.

Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha para observar también las características de las paredes de la vagina. Es necesario cerrar las hojas del especuloscopio para evitar lesiones y dolor en la paciente y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.

Cuando realizamos este examen en la paciente afectada por tricomoniasis podemos evidenciar eritema y edema de la vulva y la vagina, y en ocasiones escoriaciones debido al prurito que genera el proceso infeccioso.
Se encuentra un flujo amarillo-verdoso, espumoso, abundante y de olor fétido característico. En el cérvix se pueden generar lesiones blancas, puntiformes sobre un fondo rojo eritematoso, denominado “cérvix en fresa” que se debe a la presencia de microabscesos, al igual que microhemorragias puntiformes.
Adicionalmente podemos encontrar que el pH de la vagina está elevado, debido a la alta concentración de microorganismos anaerobios y disminución de la flora normal (Lactobacilos).

Tricomoniasis

Definición 

“La tricomoniasis es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) muy común causada por la infección transmitida por el parásito protozoario llamado Trichomonas Vaginalis"
Esta infección puede presentarse de manera asintomática, siendo difícil su diagnóstico, puesto que los pacientes al desconocer su afección, no acuden de manera temprana a servicios de salud que puedan prevenir complicaciones y dar pronta solución a esta infección.

Las infecciones de transmisión sexual (ITS), como problema de salud pública en nuestro país y en el mundo, se presentan preferentemente en la población sexualmente activa y su repercusión va más allá del área de salud, afectando la economía individual y de la colectividad. Las ITS son una de las causas más frecuentes de morbilidad en todo el mundo y figuran entre los diez principales motivos de consulta de adultos. Aunque en la región de las Américas no se conoce el verdadero número de casos asintomáticos de infecciones de transmisión sexual, se calcula una cifra de incidencia anual de alrededor de 50 millones de ITS tratados. Algunos estudios indican que cada año aproximadamente 20% de los adultos, jóvenes y adolescentes sexualmente activos contraen una ITS. Estas cifras pueden servir como indicadores de la frecuencia con que se producen las relaciones sexuales sin protección, a pesar de los esfuerzos para informar al público sobre este factor de riesgo conductual y sobre la amenaza de infección por el VIH. Las estadísticas indican que las ITS van aumentando su incidencia, sea como realmente parecen, o es que el incremento se deba a mejoras en el diagnóstico, mayor conciencia de las mujeres al respecto, o son producto de la investigación. Existe más de 50 ITS, así a las clásicas enfermedades de la antigua venereología (sífilis, gonorrea, linfogranuloma venéreo, chancro blando, granuloma inguinal) hay que agregar otras causadas por bacterias, virus, hongos o parásitos.
La tricomoniosis es una infección de transmisión sexual provocada por un protozoario unicelular, flagelado, anaeróbico, descubierto por Donne en 1836.
Afecta la vagina, cuello del útero, uretra, vejiga de las mujeres y la próstata de los varones. La tricomoniosis abarca un rango amplio de síntomas que van de un estado de inflamación severa e irritación con una descarga fétida y espumosa a un estado relativamente de portador asintomático. Hay una gran necesidad de fortalecer la capacidad local para evaluar mejor la situación de las ITS, particularmente la tricomoniosis y los comportamientos de riesgo asociados con su transmisión y los factores que obstaculizan su prevención y control. La sexualidad es, en el ser humano, un sistema de comunicación -y no solo de reproducción- que se desarrolla en el complejo entramado de normas socioculturales y factores individuales. En consecuencia, la educación sexual (priorizando la promoción de una sexualidad sana a fin de no contraer alguna ITS/Sida) debe ser responsabilidad compartida por familias, escuelas y algunas instancias educativas sanitarias externas.

Epidemiología

En total, se cree que 276 millones de infecciones con Tricomonas Vaginales se producen en todo el mundo anualmente. Estas cifras son muy altas, pero se estima que la mayoría de las infecciones por Tricomonas Vaginales (hasta 80%) son asintomáticos.
Es importante destacar que los hombres están infectados con la misma frecuencia, pero el 89% de los casos de tricomoniasis en realidad son diagnosticados en mujeres debido a su mayor incidencia de síntomas, que a veces son graves y debilitantes. La principal preocupación acerca de estas infecciones, sin embargo, es su naturaleza predisponente para otras enfermedades o secuelas , y una serie de nuevos estudios dan justificación a esta preocupación. Por ejemplo, la tricomoniasis se encuentra asociado con infecciones por el virus del papiloma humanos y anomalías citológicas cervicales.

Factores de riesgo

• Edad, estado civil 
• Número de parejas sexuales
• Grado de educación
• Frecuencia de coito
• Ocupación
• Higiene genital
• Producto usado en la higiene genital
• Uso y tipo de anticonceptivos
• pH vaginal

Síntomas y signos de la tricomoniasis

Causa síntomas en aproximadamente el 50% de las mujeres infectadas, en los hombres, la infección suele afectar la uretra y es de corta duración, aunque transmiten fácilmente el parásito a las mujeres durante el corto período de infección.

Esta infección afecta principalmente a las mujeres debido a que son ellas las que más rápido desarrollan los síntomas, en los hombres este tipo de infección es poco frecuente pero ellos son los principales reservorios de los parásitos que generan esta enfermedad, la primera causa de transmisión es mediante relaciones sexuales sin protección con distintas parejas.
Los principales síntomas de la trichomoniasis en mujeres son la leucorrea que consiste en una secreción vaginal de color blanquecino y que genera un olor desagradable, también genera gran pruriginosidad en el área de la vagina, en los hombres la secreción que genera ese parasito es de color amarillo y también genera un olor desagradable, pero en la mayoría de los casos en el sexo masculino esta infección cursa asintomática y en algún porcentaje en el sexo femenino.