Examen físico

Examen físico ginecológico

Es muy importante en el inicio tranquilizar a la paciente, explicarle detalladamente el procedimiento y la importancia de realizarlo, lograr que se relaje y sienta confianza. El sitio donde se realice esta exploración debe ser privado y cómodo. Si existe algún grado de temor o desconfianza es preferible que el examinador se encuentre acompañado de alguien más si lo desea lo paciente. 

Entre los elementos que se debe tener para este examen se encuentran: Mesa ginecológica debidamente aseada y cómoda, lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles, y cuando sea necesario implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Especuloscopia 
Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o desechables de plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma similar a pico de pato, que en el momento de introducirlos deben estar cerrados y posteriormente se pueden separar una vez este dentro de la cavidad vaginal para permitir una buena visión y tomar muestras. 

Se debe conocer bien los especulos y saber como es su funcionamiento para dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen, si es posible tener buena higiene en el area a explorar y pedirle que se quite su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica o también llamada Posición de litotomia. 

Se coloca las piernas o talones sobre el estribo, en el cual pueden quedar en posición de flexión, abducción o rotadas externamente, Los glúteos deben quedar justo en el borde libre de la mesa. Se recomienda cubrir con una sábana el abdomen y la parte proximal de los muslos o proporcionar una bata a la paciente; se debe mantener contacto visual entre la paciente y el examinador. El sitio necesita contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos del examinador deben estar en las mejores condiciones de higiene.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar protegidas por guantes, especialmente la que toca directamente los genitales. 

Se debe observar:

• caracteres sexuales secundarios
• desarrollo del clítoris
• desembocadura de la uretra
• morfología y características de los labios mayores y menores
• coloración de las mucosas
• si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

Con los dedos el examinador debe separar los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.

Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua o lubricantes que no ocasionen hipersensibilidad cuando no se vaya a tomar muestras, caso contrario, cuando se necesite tomarlas se prefiere usar agua solamente para no interferir con las mismas. Esta maniobra permite conocer la orientación, la anatomía de la vagina verificando su largo y ancho para elegir el espéculo más adecuado. En general se evita causar dolor y lesiones. La introducción del espéculo se debe hacer ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.

La punta del espéculo se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano que se encuentra libre se separan los labios menores. Se introduce el espéculo en posición oblicua ejerciendo presión sobre la pared posterior y una vez esté en el interior de la vagina se rota de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Es importante tener cuidado de no pellizcar los labios menores, traccionar pelos ni ocasionar lesiones. El instrumento debe seguir la inclinación hacia la parte dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo para permitir la visualización correcta del cuello uterino. Éste se debe ubicar de tal modo que quede claramente a la vista. Una vez que el cérvix sea visualizado correctamente, se mantiene fija la apertura del especulo. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras correspondientes para los estudios citoquimicos.

En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, y características del cérvix como:

• Color
• Suavidad de las superficies
• Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
• Cambios de coloración localizados

Si por el lado externo se observan salida de secreciones se deben tomar muestras de las mismas para su estudio.

Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona por su alta eficacia para determinar anormalidades de las células.
Para realizar este examen y tomar muestras adecuadas la paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores al estudio.

Se utiliza una espátula especial para raspar de manera circular el lado cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio y permitir conocer las características de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.

Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha para observar también las características de las paredes de la vagina. Es necesario cerrar las hojas del especuloscopio para evitar lesiones y dolor en la paciente y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.

Cuando realizamos este examen en la paciente afectada por tricomoniasis podemos evidenciar eritema y edema de la vulva y la vagina, y en ocasiones escoriaciones debido al prurito que genera el proceso infeccioso.
Se encuentra un flujo amarillo-verdoso, espumoso, abundante y de olor fétido característico. En el cérvix se pueden generar lesiones blancas, puntiformes sobre un fondo rojo eritematoso, denominado “cérvix en fresa” que se debe a la presencia de microabscesos, al igual que microhemorragias puntiformes.
Adicionalmente podemos encontrar que el pH de la vagina está elevado, debido a la alta concentración de microorganismos anaerobios y disminución de la flora normal (Lactobacilos).